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成都市城乡居民医疗保险政策


来源:       发布时间:2016/10/10 11:00:55     点击率:153



    一、成都市城乡居民医疗保险有哪些

成都市城乡居民的医疗保险有城乡居民基本保险和大病医疗互助补充保险、重特大医疗保险两个补充保险。

城乡居民基本医疗保险是城乡居民的基本医疗保障制度,其特点是各级财政补助为主,个人缴费为辅;每年集中筹资,按年度缴费和享受医疗待遇;参保后没有等待期。

大病医疗互助补充保险为自愿参保,是对基本医疗保险的一项补充保险。参保人员在基本医疗保险政策范围内报销后的剩余部分,符合大病医疗互助补充保险范围内的一次性住院费用实行级距式分段按比例报销。

重特大疾病医疗保险,将不属于基本医疗保险支付范围,临床必需、疗效确切、个人负担较重,药品适应症和临床诊疗标准明确的,治疗肿瘤(包括血液病)的靶向药和化疗药、高致残性疾病的特效药以及治疗罕见疾病的特效药(孤儿药),且四川省基本医疗保险目录内无同类替代药品(不含辅助用药)纳入报销范围。

二、成都市城乡居民医疗保险政策有哪些变化?

为切实减轻老百姓经济负担,提高参保人员重特大疾病保障水平,成都市结合现行医疗保险制度,对城乡居民医疗保险政策进行了调整。具体调整项目如下:

(一)提报了大病医疗互助补充保险对重特大疾病的保障水平,报销比例实行级距式分段比例报销,100%档次5000元以上符合报销范围的基本医疗保险报销后的剩余部分报销比例达到90%。

(二)建立了重特大疾病医疗保险制度,将部分不属于基本医疗报销支付范围类的靶向药和化疗药、高致残性疾病的特效药以及治疗罕见疾病的特效药(孤儿药)纳入报销范围;

(三)降低了部分人员的筹资水平,学生儿童(含大学生)缴纳了城乡居民基本医疗保险费后不再另行缴纳大病医疗互助补充保险和重特大疾病医疗保险保费;

(四)提高了部分人群住院报销比例,学生儿童(含大学生)三级医院报销比例提高了5个百分点。

三、城乡居民医疗保险参保范围有哪些?

(一)基本医疗保险

1.在蓉高校、中小学校、中等职业学校(技校)、头有机构的在册、在园学生;

2.具有本市户籍的散居儿童,以及父母一方具有本市户籍或《成都市居住证》的散居儿童;

3.具有本市户籍,男年满60周岁,女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民。

4.具有本市户籍,年满18周岁的农村居民(不含现役军人);

(二)大病医疗互助补充保险和重特大疾病医疗保险

参加了成都市2017年城乡居民基本医疗保险的参保人员。

四、2017年城乡居民医疗保险缴费标准是多少?

(一)基本医疗保险

成年居民个人缴费标准:160元/人.年、320元/人.年两个档次。

学生、儿童(含大学生)个人缴费标准:150元/人.年(含大病医疗互助补充保险和重特大疾病医疗保险)。

(二)大病医疗互助补充保险

大病医疗互助补充保险缴费标准为:460元/人.年、230元/人.年两个档次。

(三)重特大疾病医疗保险

未参加大病医疗互助补充保险的成年人居民,按26元/人.年的标准随城乡居民基本医疗保险一并缴纳。

人群险种

城乡居民基本医疗保险

重特大疾病医疗保险

大病医疗互助补充保险

个人缴费合计

成年居民高档

320元

26元

0

346元

320元

230元

550元

320元

460元

780元

成年居民低档

160元

26元

0

186元

160元

230元

390元

160元

460元

620元

学生儿童     (含大学生)

150元

150元

2017年城乡居民医疗保险个人缴费标准一览表

五、2017年城乡居民医疗保险缴费和待遇享受时间?

缴费时间:2016年9月1日至2016年12月20日,缴费不予办理。

医疗待遇享受时间:2017年1月1日零时至12月31日24时(大学生为2016年9月1日零时至2017年8月31日24时)。

初次参加大病医疗互助补充保险有6个月等待时期(学生、儿童外)。

六、城乡居民医疗保险参保缴费方式有哪些?

成都市城乡居民医疗保险参保缴费方式有现金缴费、pos机刷卡缴费和银行代扣三种方式。目前,银行代扣方式仅针对成年居民。

通过银行代扣方式缴纳城乡居民医疗保险保费的签约时间为每年1月1日至10月31日,首次扣款时间为每年的10月10日,补扣款时间为11月10日。两次扣款失败的签约居民在12月20日前到户口所在地街道或社区办理现金参保缴费手续,逾期不予办理。

七、新生婴儿如何参保和享受医疗待遇?

新生婴儿应在出生后60天内,持户口薄(非本市户籍须提供与父母的关系证明)申请办理城乡居民基本医疗保险缴费手续,逾期将不予办理。

新生婴儿出生当年,其母亲已参加我市城乡居民基本医疗保险的,不再缴纳出生当年城乡居民基本医疗的保险费,但须在出生后60天内到区(市)县经办机构办理参保登记手续。

新生婴儿参保后,保险有效期为出生之日起至当年12月31日24时。

八、在哪里办理参保手续?需要什么资料?

(一)办理参保手续地点

1.在册、在园学生和幼儿在学校、幼托机构参保缴费;

2.散居儿童和其他居民在街道(镇乡)、村(社区)劳动保障所(站)参保缴费;

3.民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中等贫困户,以及城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残人,持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中等学生儿童、残疾学生儿童,个人缴纳部分由户籍所在地的民政部门、残疾人联合会全额资助参保;新增计生“三结合”帮扶中的学生儿童,个人缴纳部分,由计生“三结合”帮扶部门全额资助参保。

(二)办理参保手续所需资料

1.本市城乡居民和在册学生、在园幼儿持本人的户口薄原件及复印件;

2.非本市的0-18岁散居儿童须提供以下资料;

(1)本人户口薄原件及复印件;

(2)父母的户口薄或《成都市居住证》原件及复印件;

(3)申请参保人员与父母的关系证明。

九、城乡居民医疗保险待遇有哪些?

(一)住院待遇

参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用,持社会保险卡在定点医疗机构直接刷卡即可办理结算。具体如下:

成都市2017年城乡居民医疗保险住院报销一览表

项目险种

基本医疗保险

城乡大病

大病医疗互助补充保险

重特大疾病  医疗保险

起付线

乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,市外转诊1000元。

17690元

与基本医疗保险一致

无起付线

封顶线

20.08万元

无封顶线

460元档次40万元            230元档次20万元

 15万元  治疗年度

报         销         比          例

成  年  高 档

乡镇问生源和社区卫生服务中心92%;一级医院87%;二级医院82%;三级医院65%。

单次或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的金额,0-5000元部分报销比例为50%;5000元以上-20000元部分报销比例为60%;20000以上-50000元部分报销比例为76%;50000元以上部分报销比例为91%。

基本医疗保险政策范围内报销后的剩余部分,实行级距式分段按比例报销。                       460元档次,0-10000元剩余部分报销比例为77%;10000元以上-30000元剩余部分报销比例为80%;30000-50000元以上剩余部分报销比例为85%;50000元以上剩余部分报销比例为90%。       230元档次,0-10000元剩余部分报销比例为38.5%;10000以上-30000元剩余部分报销比例为40%;30000以上-50000元剩余部分报销比例为42.5%;50000元以上剩余部分报销比例为60%。

符合重特大疾病医疗保险药品目录支付条件的医疗费用,由大病医疗互助补充保险资金按70%的标准支付。

成 年 抵 挡

乡镇问生源和社区卫生服务中心92%;一级医院75%;二级医院82%;三级医院50%。

学 生 儿 童 档

乡镇问生源和社区卫生服务中心92%;一级医院85%;二级医院82%;三级医院55%。

报销    序列

先基本医疗保险,后城乡居民大病保险,再大病医疗互助补充保险,保险费用和民政救助费用的总额不得超过实际发生的住院医疗费用。

案例:

罗x,女,80岁,2016年参加了我市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助报险高档,2016年1月1日—2016年5月19日。因患慢性肾功能不全、冠心病、糖尿病及肺炎等疾病。在邛崃福利医院、邛崃市医疗中心医院、邛崃中医院、成都市第二人民医院共计住院治疗9次,共计发生医疗费用292681.6元(其中全自费27848.26元,个人支付金额34279.27元)

按照城乡居民基本医疗、大病保险和大病医疗互助补充保险支付标准计算公式计算,罗x这9次住院共计报销医疗费用249248.76元,其中,基本医疗保险报销152899.06元,大病保险报销75483.21元,大病医疗互助补充报销报销20866.49元。罗x本人只支付了43432.84元。

(二)门诊待遇

1、普通门诊:参保人员在门诊统筹定点医疗机构方式的符合报销范围的门诊医疗费用,报销比例为60%,一个自然年度内累计最多可以报销200元。

2、门诊特殊疾病:参保人员方式的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用,分别按相关规定予以报销。

3、犬伤门诊:在犬伤处置医疗机构发生的伤口处理、注射人用狂犬疫苗(含疫苗费)的门诊医疗费用,每人份报销不超过200元。

(三)生育补助

参加城乡居民基本医疗保险的人员,不再另行缴纳生育保险费,便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员种符合计划生育政策的孕产妇,妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付;在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元,剖宫产的每人1400元;在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元,剖宫生产的每人1600元。

参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用,按每个新生儿100元的标准定额支付。

十、普通门诊费用哪些可以报销?如何报销?

答:普通门诊的支付范围由诊疗项目和药品两大类。

诊疗项目报销范围包括诊察费、注射费、清创缝合、洗胃、导尿、灌肠费、血液分析(含血常规)、尿液分析(含尿常规)、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、肝功、肾功、电解质、血脂、乙肝五项检测、胸片、常规心电图检查、黑白B超、普通针刺疗法费用共20类,212项。

药品报销范围包括国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)以及部、省、市公布的国家基本药物补充目录范围,共计800余种药物。

参保人员持本人社保卡就诊,符合规定的门诊费用直接在定点医疗机构刷卡报销。

十一、普通门诊费用哪些不能报销?

答:参保人员发生的下列门诊医疗费用,门诊统筹资金不予支付:

(一) 未持本人《社会保险卡》刷卡就医的;

(二) 在非门诊统筹医疗机构支付范围的;

(三) 超出门诊统筹支付范围的;

(四) 在住院期间发生的;

(五) 治疗门诊特殊疾病的;

(六) 其他本市疾病医疗保险相关政策规定不予

支付情形的

十二、参加了城乡居民基本医疗保险后,到哪里办理《审委会保险卡》,需要资料?

城乡居民基本医疗保险参保人员,可以到参保所在地的医保(社保)经办机构或成都市社保卡全域经办网店(详见附件)申请办理《社会保险卡》。

办理《社会保险卡》时须凭本人身份证(户口薄)原件及复印件、《社会保险卡制作申请表(个人)》(申请制卡时由经办网店提供),由他人代办的,还须提供代办人身份证原件及复印件。

十三、参保后个人通过什么渠道查询参保情况和医疗待遇享受情况?

可以在成都市人力资源和社会保障局网站、各乡镇(社区)劳动保障所(站)自助查询机查询个人的参保情况和医疗待遇享受情况。

 

 

                                                                                 大邑县人力资源和社会保障局



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